PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN CIHARA
SDN 4 CIPARAHU
Alamat :Kp.Sinarwaras , Desa Ciparahu, Kecamatan Cihara- Lebak 42392
Nomor : …………,……………………………2011
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : permohonan subsidi rehabilitasi ruang kelas
Yth. Direktur Pembinaan SD
Direktorat Jenederal Pendidikan Dasar
Kementrian pendidikan nasional
Jln. Jenral Sudirman
Senayan Jakarta
Sehubunagan dengan adanya program pemberian bantuan rehabilitasi/pembanguanan ruang kelas untuk SD negeri dan swasta melalui dana APBNP Direktorat Pembinaan SD tahun 2011, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut untuk merehabilitasi ruang kelas di sekoah kami.
Melihat kondisi sekolah kami, bantuan tersebut akan kami gunakan untuk melaksanakan rehabilitasi ruang kelas sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan propel sekolah, usulan rencana b(site plan), denah dan tampak sebagai data pendukung.
Atas perhatian dan pertimbangan, kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Ketua Komite Sekolah
( B A S I R )
Mengetahui
Kepala Sekolah
( WAGIMIN, AMa.Pd. )
NIP. 195501041977031002
Mengetahui
Dinas Pendidikan Kabupaten Lebak
(………………………………………………)
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN CIHARA
SDN 4 CIPARAHU
Alamat :Kp.Sinarwaras , Desa Ciparahu, Kecamatan Cihara- Lebak 42392
Kata Pengantar
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN CIHARA
SDN 4 CIPARAHU
Alamat :Kp.Sinarwaras , Desa Ciparahu, Kecamatan Cihara- Lebak 42392
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN CIHARA
SDN 4 CIPARAHU
Alamat :Kp.Sinarwaras , Desa Ciparahu, Kecamatan Cihara- Lebak 42392
PROFIL SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SDN 4 Ciparahu
Nama : kampung Sinarwaras
Desa Ciparahu
Kecamatan Cihara
Kanupaten Lebak
No HP
2. Tahun dirikan :
3. Tahun beroprasi :
4. Tahun terakhir direhab :
5. Status tanah :
6. Jumlah siswa 3 (tiga) tahun terakhir
Kelas Jumlah Siswa
07 – 08 08 - 09 09 – 10
I Siswa Siswa Siswa
II Siswa Siswa Siswa
III Siswa Siswa Siswa
IV Siswa Siswa Siswa
V Siswa Siswa Siswa
VI Siswa Siswa Siswa
7. Jumlah rombongan belajar
Kelas I : Rombongan Belajar
Kelas II : Rombongan Belajar
Kelas III : Rombongan Belajar
Kelas IV : Rombongan Belajar
Kelas V : Rombongan Belajar
Kelas VI : Rombongan Belajar
8. Data Ruang Kelas
Kelas I 1 ruang dengan kondisi : (baik/rusak ringan/rusak berat**)
Kelas II 1 ruang dengan kondisi : (baik/rusak ringan/rusak berat**)
Kelas III 1 ruang dengan kondisi : (baik/rusak ringan/rusak berat**)
Kelas IV 1 ruang dengan kondisi : (baik/rusak ringan/rusak berat**)
Kelas V 1 ruang dengan kondisi : (baik/rusak ringan/rusak berat**)
Kelas VI 1 ruang dengan kondisi : (baik/rusak ringan/rusak berat**)
9. Data Banguanan/Ruang Lainnya
a. …………………. 1 dengan kondisi : (baik/rusak ringan/rusak berat**)
b. …………………. 1 dengan kondisi : (baik/rusak ringan/rusak berat**)
c. …………………. 1 dengan kondisi : (baik/rusak ringan/rusak berat**)
d. …………………. 1 dengan kondisi : (baik/rusak ringan/rusak berat**)
10. Data Guru
No Status Guru Tingkat Pendidikan
SLTA DI D 2 D 3 S I S 2 S 3
1 Guru Tetap
2 Guru Tidak Tetap
3 Guru Bantu
Jumlah
11. Sumber air bersih : Sumur/PDAM/lainnya**)
Debit air : cukup/kurang**)
12. Dana ops dan perawatan : Komite/bantuan/…………….**)
13. Bukti kepelikan tanah : ada/tidak ada**)
14. Foto exiting ruang kelas yang diusulkan (dicetak dengan ukuran 4 R)
Sinarwaras 2011
Mengetahui
Ketua Komite Sekolah
( B A S I R )
Mengetahui
Kepala Sekolah
( WAGIMIN, AMa.Pd. )
NIP. 195501041977031002
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN CIHARA
SDN 4 CIPARAHU
Alamat :Kp.Sinarwaras , Desa Ciparahu, Kecamatan Cihara- Lebak 42392
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : WAGIMIN, A.Ma.Pd.
NIP : 195501041977031002
Jabatan : kepala sekolah
Alamat kantor : kp. Sinarwaras, desa ciparahu, kecamatan cihara lebak-banten
Alamat : kp/desa Panggarangan, kab. Lebak-Banten
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Ruang kelas yang kami usulkan untuk direhabilitasi melalui dana APBNP Direktorat Pembinaan SD tahun 2011 tidak sedang menerima dana bantuan sejenis untuk merehabilitasi/membangun ruang/geung sekolah dari sumber dana lain.
2. Dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, ruang yang kami usulkan untuk rehabilitasi belum pernah dilakukan rehabilitasi sedang maupun rehabilitasi berat.
3. Kondisi fisik sarana dan prasaran sekolah kami belum memebuhi kondisi minimal untuk fasilitas pembelasjaran.
4. Samp[ai dengan tahun 2010 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu yang akan diregrouping.
5. Sekolah kami berdiri di atas lahan milik pemda/yayasan/pinjaman/kontrak dengan jangka waktu…………tahun**) dan tidak bermasalah.
6. Memiliki komite sekolah yang dibentuk berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No 044/U/2002 tanggal 2 April 2002 tentang dewan pendidikan dan komite sekolah.
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai hokum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pengajuan dana bantuan rehabilitasi ruang kelas/pembangunan ruang kelas baru melalui dana APBNP Direktorat Pembinaan SD tahun 2011.
Sinarwaras, 2011
Kepala Sekolah
WAGIMIN, A.Ma.Pd
NIP : 195501041977013002
Tidak ada komentar:
Posting Komentar